浙江中医药大学附属第二医院施维群我在临床诊疗各类肝病的时候,经常有病人这样问我:“我这病到底是吃中药好还是吃西药好?”“我常吃中药应该没问题吧?”“慢性肝炎、肝硬化能不能进补?”“中药究竟有没有毒?”……这些问题具有相当的共性和普遍性。在我几十年的中医、中西医结合治疗肝病生涯中,对各类肝病的治疗,推崇中西医相长的治疗原则。在我国劳动人民长期与疾病斗争的过程中,积累了使用中草药治疗疾病的丰富经验,天然药物为中医治疗的主要手段。在科学技术突飞猛进地发展之今天,世界卫生组织更是鼓励和促进合理应用传统医学。医药是一把双刃剑,在重视药物疗效的同时,我认为对一些可能发生的不良反应也应该得到足够的重视。民间相传一句话:“是药三分毒”,自古以来,我们的祖先就已经注意到中药的一些不良反应。而这些不良反应首当其冲的正是肝脏。那么是不是中药就不行了呢?中药的滋补品还能不能用呢?我的观点是“合理用药”“辨证用药”“加强监察”和“科学评价”。对于慢性肝炎、肝硬化这些需要长期服药的疾病是必须的。那么容易产生中药不良反应的原因及影响因素有哪些呢?我以为不外乎以下几个方面:一、药物使用的问题:过量用药:药不对症;滥用药物;用药持续时间过长;药物配伍不当(由中药配伍引起不良反应尚属少见,但中药与西药配伍应用引起的不良反应正日益受到重视)。二、药物本身存在的问题:中药的药理作用及其化学成分;中药品种混淆而造成错用或误用;药材的质量问题;炮制煎煮不当。三、机体方面的因素:性别因素(女性的药物不良反应发生率高于男性);年龄因素(小儿与老人);生理、病理状况(如妊娠期与哺乳期);个体差异。鉴于以上原因,敬请广大肝病患者千万注意:治疗过程用药切忌“多多益善”;求医心切切忌跟着广告“花样翻新”;就诊切忌“选药点药”;保养切忌“依赖滋补”。治疗疾病过程中,必须在有经验的医生指导下,通过医患互动式的信任机制,药到可以病除,所以肝病治疗,合理用药最重要。
当今社会正朝着老年化社会发展,人们期盼长寿和健康,人们需要掌握更多如何去吃的科学知识,膳食金字塔形象地把人们每日习惯食用的各种食物作了科学的划分。目前,许多国家包括我国都有着各自指导本国居民的膳食金字塔来指导人民的合理膳食。几十年来,营养学家们对膳食营养的知识不断掌握、更新。最近,美国Tufts大学研究人员针对中老年的膳食金字塔作出新的变动和补充。 ??1.多饮水:这是根据中老年人的生理特点,即口渴、对水分要求不如年轻人那样明显,因此体内常有缺水的危险而增添的。原有金字塔的底部由占份额最大的谷物如面包、玉米、米饭和面条等组成,这在西方工业化国家或是一些发展中国家的居民膳食中有着重要指导意义,它对预防高糖、高脂肪、高热量饮食引起的高血压、糖尿病和癌症等许多现代文明病的发生起到积极作用。现今,金字塔的基底部强调以8个份额的水、果汁或其他液体(大约2000毫升)来组成。与谷类粮食占6个份额相比,水分占的位置更为重要。修订的新的金字塔强调老年人多饮水,以防止皮肤干燥、大便秘结和机体缺少水分对生理代谢造成的各种影响。 ??2.多纤维:在新的金字塔中,几乎每层都尽可能加入纤维素的象征性标志。多吃全谷类粗粮,选择糙米而不是精米,多吃胡萝卜、橘子、苹果而不仅是喝胡萝卜汁、橘子汁和各种其他果汁。每周至少两次吃豆荚类食物,像蚕豆、扁豆来代替肉类食品。由于中老年人肠道功能逐渐衰退,这些高纤维食物同时含有较低的胆固醇和热量,从而减少了老年人患心脑血管疾病和癌症的危险性。新的金字塔还提醒中老年人要注意摄入营养密度高的食物,其中蔬菜占3份额,水果占2份额,这些蔬菜水果包括:菠菜,橘子,黄色蔬菜如廿薯和南瓜。色泽鲜艳的水果往往含有大量维生素A原、C和叶酸,如草莓、芒果等。其他营养密度高、纤维素含量高的食物选择除苹果、芹菜、黄瓜外还有莴苣、桃和杏子等。 ??3.低热卡:和传统金字塔相同的是,塔的顶尖部分份额最小的仍是应提倡限制的脂肪、油类和甜食的摄入,如较多的汕炸食品、蛋糕、饼干、快餐和各种小吃热卡高但营养物质少,老年人不宜多吃。蛋白质的供给要注意相互搭配,从而做到平衡膳食,如谷类、豆类、瘦肉、禽蛋的相互搭配来减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 ??4.特殊营养物质的供给:中老年人活动量与食量减少,为了保持他们的体重、生理代谢需要和健康状态,要求每日必须提供充足的特殊营养物质,例如提供抗氧化物以防止伴随老年产生的自由基损害和衰老,提供足够的维生素D和钙质来保护骨骼的健壮,提供铁含量丰富的食品以防止发生贫血,提供丰富的叶酸来维护脑力活动的充沛并减少卒中和心脏病的发生。 ??5.某些营养素需要额外补充:由于中老年人身体状况和代谢功能的减弱,影响了中老年人对一些必须营养物质的摄入、吸收和生物利用,因此中老年人需要额外补充一些机体需要的营养素以满足机体健康的要求。新的金字塔在原有金字塔的顶尖部竖起了一面小旗作为醒示物,提醒人们需要额外补充某些营养素。由于骨质疏松可能威胁到每一个中老年人,在我国老年人贫血患病率几乎与婴幼儿一样高,1/3的老年人会逐渐出现胃酸、胃蛋白酶的分泌减少和萎缩性胃炎,并由此导致对食物中维生素B12和铁的吸收减少。为此,钙制剂和维生素D的补充对防止骨骼疏松是必要的,补充维生素B12能帮助机体维持正常神经功能减少痴呆的发生。而纯B12补充剂则能很好被吸收,补充铁剂对于防治贫血有明显疗效。但营养学家仍认为维生素的补充不能取代健康食物的选择,如每日一杯牛奶是中老年人钙、钾和维生素B12最好的来源。
挑战肝病难题 勇攀医学高峰 —访浙江中医药大学附属第二医院肝病中心浙江科技报病毒性肝炎的发病率和死亡率在我国法定报告的传染病中已占首位。乙肝病毒(HBV)感染在人群中非常普遍,全球约有3.5亿为乙肝病毒携带者,令人关注的是,其中约3/4在亚洲。在我国,慢性乙肝患者约有3000~4000万,约15%乙肝患者会发展成肝硬化和肝癌,我国的肝癌80%~90%有乙肝病毒感染的背景,每年因肝炎病死亡约30万人,我国每年因肝炎造成的经济损失约1000亿元,这是一组看似枯燥却令人震惊的真实数据。感染了乙肝病毒,给他们的学习、工作也带来巨大损失,已经形成一个急待解决的社会问题。如何从根本上治疗乙肝、肝硬化等肝病一直是医学专家关注的焦点。加大科技投入,以前瞻性的战略来全方位地推动乙肝治疗是关键。提高急重症肝炎的抢救成功率和晚期肝病患者的生存质量也非常重要。脂肪肝在肥胖人群、糖尿病与高脂血症人群、嗜酒人群中的高发病率以及近年呈现的低龄化、扩大化倾向,使脂肪肝和化学性肝脏损害的防治,成为社会性的自我保健课题。脂肪肝已成为现今生活方式、健康状态的“晴雨表”,有效预防与治疗脂肪肝,是一种具有积极意义的自我保健方式。此外,随着医药市场的开放,医源性肝损害和药物性肝损害等的发病率逐年上升,使肝病的研究与防治任务加重。众所周知,中医中药在肝病研究与临床领域已经取得了举世注目的成就。在采访浙江中医药大学附属第二医院(省新华医院)肝病中心时,我们了解到,他们采用中西医结合方法在提高重症肝炎的抢救成功率、重度淤胆型肝炎的治疗、肝纤维化的治疗、护肝降酶、免疫调节,原发性肝癌的防治等,均有独特的疗效:有一位海宁的爆发性肝衰竭患者,入院时已进入肝昏迷,经过他们三天三夜的抢救,终于恢复清醒,2月后痊愈出院,至今非常健康;有位日本华侨患慢性乙型重型肝炎,因为病人担心血浆置换(注:人工肝的一种方法)传染其他疾病,胆红素升到747.5umol/L,他们采用抗病毒、支持对症,结合中药清热凉血,化湿解毒,内服与灌肠结合治疗,住院2月余,临床痊愈出院,半年后,患者再次回国体检,肝功能完全正常。创造了内科保守治疗的一个奇迹。还有一个孕妇,在妊娠中期慢性乙肝发作,由于患者坚持不愿终止妊娠,服用抗病毒药物又不合适,他们采取以中医药为主的方法控制住了病情的进展,并采取预防措施控制乙肝的母婴垂直传播,后来患者如愿生了一个健康的胖小子。这样的例子在他们那里举不胜举……。浙江中医药大学附属第二医院(省新华医院)肝病中心,成立于1991年,现有1个病区30张床位,下设院级肝病重点实验室,医院设有生化室、免疫室,与国家传染病重点实验室签订有技术协作合同。除常规肝病检测项目外,已开展肝纤维化血清检测项目、细胞因子检测、PCR荧光定量检测、DNA测序、肝脏穿刺活组织检查及免疫组化分析、脑干诱发电位检测等。5年来先后承担国家级、省部级、厅局级课题20余项,完成并通过成果鉴定的10余项,在国际、国内发表学术论文50余篇,参加国际、国内各级学术会议60余人次。病床使用率常年保持在100%以上,年门诊量在10000人次以上。科室现有教授、主任医师3人,副高级职称人员2人,中级职称人员3人。2005年被列为“浙江省中医名科建设单位”、2007年被列为国家中管局十一五重点专科建设单位。2002年9月起成功举办国家级、省级继续医学教育“中西医结合防治肝纤维化基础与临床”学习班、中西结合抗肝纤维化专家论坛10次,也是浙江中医药大学中西医结合专业(内科肝病)硕士培养点。医院肝病科扩建后拟定3年内扩大至2个病区50张床位,1个重症监护病房。开展人工肝支持系统治疗急性、亚急性肝衰竭;小肝癌介入治疗;门脉高压症的中医外治法;人体经络信息强化疗法治疗慢性乙肝;中药防治慢性肝病肠源性内毒素血症及肝性脑病等新技术项目;脂肪肝的个性化治疗;妊娠肝病的治疗;肝病康复心理治疗应用,药物性肝病的预防与控制等。该中心为加强对外临床交流与协作,建立网络远程会诊与临床会诊结合,聘请全国知名专家及国家中医肝病医疗中心专家网上会诊及定期坐诊指导,不定期组织大型义诊咨询活动。在全省建立了多个中医肝病临床和科研协作伙伴,开展多中心临床科研合作。并送医送药下乡,服务基层肝病患者。
中医食疗文化是具有悠久历史的宝贵文化遗产,它的起源、形成和发展,与人类生产、生活、克服疾病,战胜自然界的实践活动密切相关。可以说是饮食文化和医药文化两种文化精华融会贯通的产物。 历史悠久的食疗文化迎来机遇 从“茹毛饮血”的原始生活到发现了火开始熟食,从采集渔猎的时代到原始农牧业得到发展的原始公社氏族时期,先民们不断经历着寻找食物,与疾病、野兽及自然界灾害抗争的生活。在这样的生活实践中,人们发现许多日常食物具有某些超越了食物意义的功能。如吃了某种食物后有些疾病的症状能够得到缓解,有些疾病甚至可以不再发生。人们将这样的生活实践代代相传积累了下来,药食同源的文化逐渐萌芽了。 西周时代设立了比较完备的医事制度。据《周礼·天官》记载,当时医师下分有“食医、疾医、疡医、兽医”等,“食医中士二人,掌和王之六食、六饮、六膳、六馐、百酱、八珍之齐。”食疗的最早基础就是在《周礼》时代奠定的。历经秦汉、三国、两晋、南北朝时期的发展提高,到了唐代集其大成出现专著,形成了专科,在宋、元、明、清时代进入全面发展时期。 战国时期的《黄帝内经》为食疗文化的发展奠定了理论基础,经过了历代医学家的创造、收集、整理、锤炼,隋唐时代的著名医学家孙思邈在总结前人经验的基础上结合自己的体会,编著了第一部食疗专篇《千金要方·食治篇》,而后由他的弟子孟诜编撰出了第一部食疗专著——《食疗本草》。 《食疗本草》堪称以前饮食疗法之大成,它的问世,确立了比较完善而系统的食疗学科。在元代,皇家饮膳太医忽思慧全面总结了元代以前的药膳和饮食疗法,综合蒙汉及少数民族的食品内容,完成了现存中国历史上第一部饮食养生专著——《饮膳正要》。《饮膳正要》从健康人的饮食方面立论编著,它的问世,是中医食疗食养文化发展史上的一个里程碑,标志着中国食疗文化的成熟和高度发展。 随着我国科技文化渐渐与国际接轨,使医药产业实现了现代化。西医诊断精确、疗效快,很快被广大群众接受。但是由于西医设备和西药价格昂贵,再加上西药主要是化学合成品,副作用大,引起的药源性疾病日渐增多,所以连美国也在大力开展以自然疗法为特点的中医药研究。因此,以中医理论为指导的中医食疗文化正面临着新的挑战和机遇,以中医为基础的饮食保健品产业大有发展前景。 借食疗发展中医院特色 中医院要发展,首先就要坚持中医特色,而中医食疗是我国传统医药学宝库的重要组成部分,其优势和特色是不容忽视的。福州市中医院就在传承和发扬中医饮食文化方面,取得了显著的成绩。 医院结合专科专病建设,制订中医食疗药膳谱,指导临床辨证施膳。如各种糖尿病药膳、骨质疏松羹、玉竹猪肺汤等;制作主食药膳,如糖尿病馒头、胃炎馒头、灵芝面等,作为疾病的辅助治疗手段,并作为地厅级以上课题立题研究,临床疗效均得到肯定。还紧密结合临床开展药膳膏方,如秋梨膏、安神膏、更年康膏、润肠通便膏等,在临床上广泛应用,取得了明显效果。 医院从预防保健的角度出发,根据不同的季节特点,配制新鲜草药饮剂,如鲜鱼腥草饮、玉竹木瓜饮、枸杞芡实饮等;以及自酿药酒如黄精枸杞酒、灵芝酒等,在社区居民中宣传普及使用,起到预防疾病,强身健体的作用。 医院将中医食疗文化融入福州当地民俗文化。如拗九节是福州特有的民间传统节日,家家户户都会用糯米、红糖,再加上花生、红枣、荸荠、芝麻、桂圆等原料,煮成甜粥,称为“拗九粥”,用来孝敬父母。医院根据老年人的特点,制作中药保健拗九粥,为老人送去健康与爱心。还将中医食疗文化融入传统节日,如端午节配制端午安康茶,避免吃粽子带来的诸多不适;中秋节推出中秋清热消食饮,防治因过食月饼所致的胃热内盛及消化不良;春节还推出系列保健药膳,如和胃降火花茶、火锅调味品、清煮活虾海鲜料、绿色植物卤味包等,让百姓过个健康年。群众在香香甜甜、快快乐乐之中接收到了中医药文化的熏陶,也间接树立了中医药的品牌效应。在新医改的形势下,中医院更应该传承和弘扬中医食疗文化,充分发挥中医药特色优势,并且把这种优势变成现实的生产力,变成真正能为群众服务的能力。
中医心理疗法丰富多彩,妙趣横生,千百年流传下来的许多诊疗奇闻佳话,大有“喜怒哀乐”皆是药之感,中医对一些疑难怪病具有独特的心理疗法,神奇的疗效蕴藏着丰富的科学道理。 激怒疗法 传说战国时代的齐闵王患了忧郁症,请宋国名医文挚来诊治。文挚详细诊断后对太子说:“齐王的病只有用激怒的方法来治疗才能好,如果我激怒了齐王,他肯定要把我杀死的。”太子听了恳求道:“只要能治好父王的病,我和母后一定保证你的生命安全。”文挚推辞不过,只得应允。当即与齐王约好看病的时间,结果第一次文挚没有来,又约第二次,二次没来又约第三次,第三次同样失约。齐王见文挚恭请不到,连续三次失约,非常恼怒,痛骂不止。过了几天文挚突然来了,连礼也不见,鞋也不脱,就上到齐王的床铺上问疾看病,并且粗话野话激怒齐王,齐王实在忍耐不住了,便起身大骂文挚,一怒一骂,郁闷一泻,齐王的忧郁症也好了。文挚根据中医情志治病的“怒胜思”的原则,采用激怒病人的治疗手段,治好了齐王的忧郁症,给我国医案史上留下了一个心理疗法的典型范例。 逗笑疗法 清代有一位巡按大人,患有精神抑郁症,终日愁眉不展,闷闷不乐,几经治疗,终不见效,病情一天天严重起来。经人举荐,一位老中医前往诊治。老中医望闻问切后,对巡按大人说:“你得的是月经不调症,调养调养就好了。”巡按听了捧腹大笑,感到这是个糊涂医生怎么连男女都分不清。此后,每想起此事,仍不禁暗自发笑,久而久之,抑郁症竟好了。一年之后,老中医又与巡按大人相遇,这才对他说:“君昔日所患之病是‘郁则气结’,并无良药,但如果心情愉快,笑口常开,气则疏结通达,便能不治而愈。你的病就是在一次次开怀欢笑中不药而治的。”巡按这才恍然大悟,连忙道谢。 痛苦疗法 明朝有个农家子弟叫李大谏,自幼勤奋好学,头一年考上了秀才,第二年又中了举人,第三年又进士及第,喜讯连年不断传来,务农的父亲,高兴得连嘴都挂到耳朵上了,逢人便夸,每夸必笑,每笑便大笑不止,久而久之,不能自主,成了狂笑病,请了许多医生诊治,都没有效果。李大谏不得已请某御医治疗。御医思考良久,才对李说:“病可以治,不过有失敬之处,还请多加原谅。”李说:“谨遵医命,不敢有违。”御医随即派人到李大谏的家乡报丧,对他父亲说:“你的儿子因患急病,不幸去世了。”李大谏的父亲听到噩耗后,顿时哭得死去活来,由于悲痛过度,狂笑的症状也就止住了。不久,御医又派人告诉李的父亲说:“你儿死后,幸遇太医妙手回春,起死回生被救活了。”李的父亲听了又止住了悲痛。就这样,历时十年之久的狂笑病竟然好了。从心理医学上讲,此所谓相反疗法。 怡悦疗法 传说古代名医张子和,善治疑难怪病,在群众中享有崇高威信。一天,一个名叫项关令的人来求诊,说他夫人得了一种怪病,只知道腹中饥饿,却不想饮食饭菜,整天大喊大叫,怒骂无常,吃了许多药,都无济于事。张子和听后,认为此病服药难以奏效,告诉病人家属,找来两名妇女,装扮成演戏的丑角,故作姿态,扭扭捏捏地做出许多滑稽动作,果然令病人心情愉悦。病人一高兴,病就减轻了。接着,张子和又叫病人家属请来两位食欲旺盛的妇女,在病人面前狼吞虎咽地吃东西,病人看着看着,也跟着不知不觉地吃起来。就这样,利用怡悦引导之法,使心情逐渐平和稳定,最后终于不药而愈。 羞耻疗法 羞耻是人的本能,中医利用人的这一本能,治疗一些疑难怪症,都收到了神奇的意外效果。传说有一民间女子,因打哈欠,两手上举再也不能下来,吃药治疗皆无效果。医生利用女子害羞的心理,假装要解开这位女子的腰带,扬言要为她做针灸治疗,女子被这突如其来的动作惊呆了,不自觉地急忙用双手掩护下身,急则生变,双手顺势自然下垂复原。这是中医采取“围魏救赵”计谋的心理疗法,收到了立竿见影的效果。 (维唯)
由于天气适宜,休息得当,很多肝病患者觉得原先的肝病症状不明显了,对疾病的复查和治疗也就懈怠了。其实,春暖花开,现在正是复查的好时节,肝病防治非一日之寒,必须持之以恒,让医生全面了解你的肝脏情况,以便于确定治疗方案。即使没有任何症状也要引起重视,当感到不适时才再就医,可能会错过规范治疗的好机会。针对性体检要及时 体检越来越受到人们重视,肝的检查是体检中必不可少的一项,肝脏检查的主要项目有抽血查肝功能、乙肝两对半,做肝胆脾B超等。 对于乙肝两对半检查已经发现“乙肝小三阳”和“大三阳”的人,要查DNA,了解病毒活跃程度。 对有慢性乙肝、肝硬化等肝病史和肝癌家族史的人,需要定期查甲胎蛋白AFP,这是原发性肝癌的一个特异性指标。及时复查保肝护肝肝病患者的复查一般一个季度就应该进行一次,复查的目的除了解肝脏的各项指标之外,还能评估既往治疗的效果,以便医生及时优化治疗方案。 如今,肝病的治疗方法有很多,可以采取“因人、因时、因地而治”和“辨证施治”的中西医结合治疗,在保肝护肝的前提下,以调动自身免疫,减缓和阻止病毒复制,实施系统、有序的整体治疗。由于肝病的治疗需要打持久战,因此每个人都要有信心和毅力。 春季是慢性肝病容易复发的季节。这个时节气候多变,时寒时暖,容易降低人体的免疫力;经常熬夜、加班、开夜车、饮食无规律等,这些均会诱发慢性肝病的复发并加重病情。为预防在春季的疾病复发或加重,在春季慢性肝病患者要把握好以下四个方面: 1.经常复查 病情不稳定的患者间隔2~4周复查一次,病情稳定者间隔8~12周。如果出现容易疲乏、两胁疼痛、食欲减退、怕吃油腻食物等症状时应尽快到专科医院检查或咨询专科医生。检查项目包括肝脏功能、体内病毒水平(对乙肝或丙肝)、血清甲胎蛋白、腹部B型超声波等。 2.睡眠充足 熬夜、睡眠不足、过度劳累是肝脏健康的大敌,也是肝炎、肝病的元凶。根据传统医学的经脉行理论,凌晨一至三时为肝经时间,一定要睡觉才可养肝、排毒;就现代的理论来看,晚上10时~凌晨2时为美容时间,如果这段时间不睡觉,就会皮肤粗糙、容易疲劳、倦怠、常感口苦咽干、火气大,甚至出现黑眼圈。所以说,养肝、保肝的最好方法是晚上10点就寝,充足睡眠。 3.清淡饮食 补充足够的水果和蔬菜以满足身体对维生素和纤维素的需求。少吃甜食、油腻食品,以免因脂肪含量过高增加肝脏的负担。非肝硬化活动期的患者要摄入足够的蛋白食品,食用肉类时宜用鱼、虾、瘦肉;平素兼有脾胃虚弱的人可多吃白扁豆和豆制品,这些食物富含蛋白质且有除湿热作用,还可调节和增强消化系统的功能。绝对戒酒,酒精是肝病患者的天敌。 4.运动乐观 肝脏在五行中属木,而“喜伤心、怒伤肝”,也就是说如果您经常心情暴怒、郁郁寡欢,对您的肝也是一大伤害。平时还要注意适度地运动,运动不但有助于血液循环,促进新陈代谢,对于神经系统的保养也很有帮助,且运动有助于脑部分泌脑内啡,可以有效地对抗忧郁的情绪,保肝护肝。
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性进行性、弥漫性肝脏疾病,临床上早期可无症状,后期可出现肝功能减退,门静脉高压和多系统受累的各种表现,该病是比较复杂及较难治愈的疾病。去除诱发因素或治疗原发性疾病仍是阻止肝硬化发生和发展的最根本途径和最有效措施。随着研究的不断深入,中医特色治疗显示出其良好的作用。传统中医的治疗,有清热解毒、理气活血、养阴益气之剂的内服药物,但长期服汤剂或中成药易增加胃肠道的负担,并加重恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。故出现了中药外敷、中药穴位注射、中药灌肠、穴位照射等具有中医特色的治疗方法,现举例如下:一、中药脐部贴敷脐部贴敷属中医外治疗法之一,历史悠久。肚脐,穴名神阙,即神气升降出入,变化消长的地方,属奇经八脉中任脉中的一个重要穴位。脐和诸经百脉相通,为经络之总枢,经气之总汇,通过奇经八脉而统领全身经脉,联系五脏六腑。鉴于现代医学研究发现脐在胚胎发育的过程中腹壁最后闭合处,表皮角质层最薄,屏障功能差,渗透性增强等特点,药物分子较易通过脐部皮肤的角质层。大量腹壁动静脉分支及丰富的静脉网 ,该部位更易于药物吸收,为透皮给药以及缓释长效的理想给药部位。依据中医治疗的“理气活血化瘀、清热解毒、滋阴益气”治则,脐部贴敷剂由莱菔子、砂仁、地龙、汉防己等四味中药组成。四药联合具有理气消胀,化瘀清热之功效,能增强消化道运动,促进肠蠕动,加速内毒素的排除缓解临床症状起着至关重要的作用。做为透皮促进剂,月桂氮卓酮是典型代表,是新型、高效透皮吸收促进剂。其渗透作用强,有效浓度低,性质稳定,毒性低,无副作用,可广泛用于透皮给药系统。月桂氮卓酮亦有对多种微生物有较强的抑制作用。冰片为龙脑、异龙脑混合消旋体,几乎不溶于水,易溶于乙醇。具有芳香开窍,止痛消炎的功效,能引药由肌表直达凑理,具有良好的透皮促进作用。现代研究表明3%的冰片对样品溶液的促渗效果最好。月桂氮卓酮与冰片两者合用能产生药物的协同作用,促透效果叠加。研究结果显示:中药脐部贴敷可显著地降低血浆内毒素的含量,降低门脉血流量,患者腹胀、腹痛、食欲、大便的情况均有明显改善,安全性高,疗效确切,且对肝硬化患者无明显禁忌症。二、中药穴位注射:肝硬化患者同时存在着红细胞免疫及体液免疫功能障碍,在合并感染时,红细胞C3b受体花环率下降较无感染组更为明显,而免疫复合物花环率则无明显差异,说明感染可使红细胞老化或受体受损,或红细胞过氧化损伤,以致发生原发性红细胞功能受损。研究显示黄芪具有抗肝损伤作用,能促进肝细胞白蛋白合成,抑制间质胶原细胞合成,增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能,提高淋巴细胞转化率,诱导干扰素生成,增强人体免疫、防止肝糖原减少.黄芪及其复方制剂在动物实验、临床试验以及肝星状细胞实验中均有抗肝纤维化的作用。使用黄芪注射液2ml双侧足三里注射, 隔日1次,疗程为1个月,共3个疗程。观察结果表明可显著改善患者的睡眠、食欲,提高抗病毒的应答。该疗法治疗简单,收效明显,无不良反应,可缩短住院时间,节省治疗费用。三、中药灌肠中药灌肠历史悠久,疗效确切,在中医辨证论治的基础上结合现代药理研究,拟出因证而异、因人而异的中药灌肠方显示出良好的疗效。由于肝硬化时常常存在不同程度的肠源性内毒素血症,且发生率与疾病的严重程度呈正相关。中医理论认为内毒素血症多为湿热毒邪蕴结所致,故中药常用具有清热解毒、通腑泻下之效的中药。用中药保留灌肠 ,既有改善局部热毒蕴结、血瘀气滞的作用,又有发挥整体调理之功效。同时中药灌肠方剂是在中医辨证论治的基础上,根据患者不同证型而采用相异的治疗原则及药物,相对于西药更具有灵活性强、适用性好的优势。而且在同一患者的疾病发展过程中亦能根据证型的变化,及时做出相应治疗原则及药物的更改,以达到“祛邪不伤正”、“扶正不留邪”的效果。再者可供选择及配伍的中药丰富,且实践证明副作用较小,还可以有效避免耐药的发生。因而中药保留灌肠在治疗肝病肠源性内毒素血症具有独特优势。四、肝病治疗仪肝区穴位照射肝脉起于足大趾,上行环阴器,过少腹,布胸胁,上巅顶。肝区有期门、日月、章门三穴,它们均为足少阳胆经、足厥阴肝经之要穴。“脏病止而不够,其病不离其处”。DSG-I型(生物信息)电脑肝病治疗是一种新的非药物治疗肝病的技术。在上述的特定腧穴上,通过腧穴对红外信息的吸收,使治疗作用直接到达脏腑经气失调的病所,发挥 “归经”的功效。红外信息辐照技术能自动提取被治疗者的生物节律——微循环节律产生能量共振,极大提高了人体皮肤对光波的透过率,增加了能量的吸收率,使得在肝区部位获得的近红外波能量明显增加,从而使近红外波治疗肝病成为现实。近红外信息辐照技术治疗1次(30分钟),其门静脉的血流量就显著增加,从而可以改善肝脏的血液循环,使肝细胞得到充足的血、氧、及营养物质,明显改善肝细胞新陈代谢,由于肝脏血供增加,肝脏药物浓度可以随之增加,能更好的发挥药效,从获得促进肝损伤修复治疗肝病的功效。近红外信息辐照技术治疗肝炎肝硬化疗效显著,能明显改善肝功能,降低肝纤维化指标及门静脉压力,具有保肝降酶和抗肝纤维化作用。研究亦显示,肝病治疗仪肝硬化患者症状体征改善比较明显,多数患者经治疗后症状明显好转,体征减轻,如肝区疼痛、腹胀减轻,食欲、体力增加等,尤其对失眠症状改善方面有极显著的差异。不失为一种行之有效的辅助治疗手段,操作简单,减轻患者的病痛,提高生活质量。以上这些资料提示治疗肝硬化方面中医药有很大的潜力。但仍需进一步解决一些问题,如:①找准中西医理论在抗肝纤维化认识上的结合点,拓展研究思路,对肝纤维化达成共识。②从循证医学的角度研究肝硬化归纳出中医证候的流行病学状况,同时进行高水平的临床与实验研究,建立既符合肝纤维化特点又符合中医证型的实验动物模型,从细胞及分子水平来研究中药制剂。对中医药疗效的特点来说,调节免疫功能、减轻或消除始动因素可能是更重要的环节,但目前对此尚缺乏足够的关注。肝硬化的病机复杂,辨证者的思路和出发点不一样,辨证标准至今未能统一,所分证型参差不齐。因此,需要通过前瞻性的大样本流行病学调查,分析肝硬化的证候演变规律,从而探讨和确定肝硬化的病因病机及证候演变趋势,富有中医特色的治疗方法运用于临床才会更加行之有效。展望未来,在辩证论治的基础上进一步细化中医药的特色治疗任重道远。同时在中医理论的基础上,运用现代技术改良中医药的制剂、方法、促进药物的吸收等方面中西医结合的特色治疗将有广阔前景。
丙型肝炎是一种常见的传染病性疾病,我国一般人群HCV感染率为3. 2% ,估计约4000万例感染者。丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染容易导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),由于目前尚无疫苗预防,因此具有潜在的巨较大威胁。慢性丙肝治疗的目的是根除或长期抑制病毒复制, 减轻肝内炎症和纤维化, 最终阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭。尽管已有我国首部丙型肝炎防止指南作为指导,但对于中西医结合治疗慢性丙型肝炎的研究方兴未艾。一、西药治疗慢性丙型肝炎的现状干扰素(IFN) a 是当前公认的抗HCV的有效药物,也是治疗慢性肝病的主要药物。包括普通IFN -α、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素a(PEG- IFN -α)。后者是在IFN -α 分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,延缓IFN α 注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN 9 mg相当于普通IFN α 3 MU。其治疗效果的预测包括治疗前后血清HCVRNA量、HCV基因分型、肝组织学、早期治疗反应等。对于初次治疗未应答或停药后复发的患者, 可使用同一种或不同种干扰素再治疗, 剂量和疗程可与初次治疗相同,或更高更长。再治疗的疗效与初次治疗期间应答类型有关。利巴韦林是广谱抗病毒药。体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。药物进入被病毒感染的细胞后,迅速磷酸化,其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂,抑制肌苷单磷酸脱氢酶,从而引起细胞内鸟苷三磷酶的减少,损害病毒RNA和蛋白合成,使病毒的复制与传播受抑.对呼吸道合胞病毒也可能具免疫作用及中和抗体作用。利巴韦林的抗病毒机制研究表明属免疫调节作用,推测系通过对T 细胞介导的细胞毒性刺激作用,调节免疫应答。利巴韦林单一治疗不具有抗HCV 作用, 只有IFN-α与利巴韦林联合应用才显现出较大的抗病毒作用,且为当前CHC治疗的一大进展。PEG- IFN α与利巴韦林联合应用是最有效的抗病毒治疗组合,而普通IFN α 或复合IFN与利巴韦林联合疗法,亦优于单用IFN α。国外最新临床试验结果显示,PEG-IFN α-2a (180μg) 或PEG-IFN α-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似,持续病毒学应答(SVR)率可达54%~56%;普通IFN α(3 MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低,为44%~47%;单用PEG- IFN α-2a或普通IFN α 治疗48周的SVR率分别仅为25%~39%和12%~19%。我国的临床试验结果表明,PEG-IFN α-2a (180μg) 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%,其中基因1型患者为5.4%,非1型患者为66.7%。有意大利报告病毒唑1000- 1200mg/d , 加干扰素3MU , 每周3 次, 治疗24 周, 生化和病毒的终点反应率(ETR) 为76% 和90% ,持续反应率为( SR )为43% 和45%。单用干扰素治疗, 生化和病毒的ETR 为37% 和42% , SR 为11% 和6%。二、中医药治疗慢性丙型肝炎的现状2.1 病因病机的研究中医学无丙肝的病名记载,但根据证侯表现可归于 “疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“瘕积”、“虚损”等病证的范畴。中医认为HCV感染多是由湿热疫毒之邪所致,湿热疫毒贯穿于疾病的自始至终。车念聪总结了近年来慢性丙型肝炎的中医病因病机研究,概括为三种学说:(1)湿热疫毒说;(2)阴邪湿毒说;(3)邪气伏藏说。湿热疫毒说认为致病因子乃湿热疫毒,留滞血脉,聚于肝体,导致肝郁,进而脾虚或肝肾阴虚,最终导致气滞血。也有学者认为,本病系疫毒之邪直袭血中,湿热留滞,气郁不行而为癖。故毒、淤是疾病发生的主要原因。钱英等认为:湿热疫毒是发病之始因,肝血瘀滞是病变之核心,正气亏虚是疾病缠绵难愈的关键。病位在肝、脾、肾为主,病变过程中具有气滞、湿阻、血瘀、致虚早等病机特点,有“血热毒邪内蕴之实,肝肾阴液亏耗之虚”之说。2 .2辩证论治虽然目前我国还没有制定出丙型肝炎的中医分型标准,但不少学者通过临床观察研究丙肝临床症候学,为建立丙肝辨证分型标准提供客观依据。陈立华认为丙肝患者肾气虚、肾阳虚证较肾阴虚证多见;车念聪报道,肝郁脾虚型较多见;李晓良等认为以肝胆湿热、肝郁脾虚、气滞血癖型多见。治疗上,金实等采用清热解毒、清肝凉血法;邪盛正伤,邪毒始终难以祛除,治疗要扶正托毒,使邪去正安;且丙肝患者多湿毒阻络,治疗亦应重视化瘀和络。陈立华提出了活血解毒,疏肝化痰,补益肝肾的治疗方法。选用动而不守之药,以活血通络为主,解毒药也选用具有解毒与活血通络双重作用者;疏肝理气的药物与活血化瘀解毒药合理配伍使用,可防止药性阴凝粘滞而加重病情;适时补益肝肾,病情愈短愈重者,补益肝肾之品愈宜多用。陈建杰等认为必须重视人体肾气,并提出了活血解毒、疏肝化痰、补益肝肾的治疗方法。齐京等提出用益气活血化痰解毒法治疗本病。伍春铭[等认为丙型肝炎患者多有“血热毒邪内蕴之实,肝肾气阴亏耗之虚”的虚实夹杂之候,故应根据不同的证型,选用不同的方药同时加大剂量的清热解毒、活血化癖、补益肾阳的组方,使毒邪内清外透,正气祛邪外出。汪承柏认为慢性丙肝轻型,以益气养阴疏肝为治,选用黄芪、当归、丹参、枸杞、生地、麦冬、沙参、瓜蒌、甘草等;慢性丙肝重型,用丹参、赤芍、丹皮、当归、生山楂、川芎、瓜蒌、葛根、徐长卿、郁金等药;肝硬化则宜加用龟板、鳖甲、穿山甲、三七粉、水牛角等软坚散结之品。田乐华等认为:正气既不能灭邪于内又不能祛邪于外,郁蕴于营血,损伤肝体,致气机不畅,邪毒久郁血分,导致痕阻于络,肝络久癖,,治疗先解营分之邪,使邪毒从营血分转气分,再用调气和血利湿方药,在气分化解。2.3 专方专药上海中医药大学肝病研究所研究开发的扶正化瘀胶囊,其药理试验显示可抑制四氯化碳加高脂饲料致大鼠肝纤维化的程度,抑制四氯化碳和D-半乳糖胺致大鼠血清丙氨酸氨基转换酶的升高,目前已广泛应用于抗肝纤维化的临床,并有望在国内外就丙型肝炎进行相关的临床验证。洪宁等用丙肝Ⅰ号(黄芪、女贞子、何首乌、桑寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等)治疗慢性丙型肝炎,以上治疗以清热解毒, 活血化瘀为主, 既可清热解毒, 活血化瘀, 又能益肾健脾, 调节免疫。研究表明, 丙肝Ⅰ号改善慢性丙型肝炎患者的临床症状优于对照组(α-2干扰素组), 有显著降低患者ALT和AST 作用, 并可抑制病毒的复制, 具有较好的远期病毒学应答, 与α-2干扰素疗效相似。冈部和彦用小柴胡汤提取剂治疗57例慢性丙型肝炎患者。结果患者的AST, ALT, r - GT,TTT, ZTT均显著降低,血清白蛋白显著升高。牛桂玲等用益肝饮,药用党参、白术、丹参、郁金、苦味叶下珠、虎杖、枳壳、陈皮、甘草等治疗慢性丙型肝炎,并以干扰素α - 2b联合利巴韦林为对照组,结果显示益肝饮对慢性丙型肝炎的保肝,降酶,抗纤维化作用较好,抗病毒效果与干扰素组有较大差距。张绍辉等采用三草参汤(白花蛇舌草30g,鸡骨草35g,虎杖、太子参、丹参各20g,黄茂25g,苦参、获荃、生地、赤芍各15g,柴胡、构祀子、五味子各log,甘草5g)治疗丙型肝炎可减轻肝细胞变性坏死,促进肝细胞再生,使ALT活力显著下降,抑制肝组织纤维增生功能,提高细胞和体液免疫功能。黄朝阳采用自拟丙肝康方(西洋参、五味子、黄蔑、山豆根、生该仁、虎杖等)治疗本病32例。结果提示:本方具有改善肝功能,增强病体抗病能力,诱发机体产生干扰素抑制或清除HCV的作用。侯宪聚等用丙肝康颗粒(中国中医科学院针灸医院院内制剂)治疗慢性丙型肝炎226例,临床观察表明,丙肝康颗粒促使丙肝病毒指标转阴,HCV一RNA阴转率为5726%,与对照组相比,HCv一RNA的阴转率明显较高p<0.05);(2) 恢复肝功能的作用,其主要指标ALT洁ST、CCT、B止等治疗前后间均有显著改善;(3)对患者的主要症状如口干口苦、食少纳差、恶心厌油、急躁抑郁、身目发黄治疗的有效率在卯%以上,与对照组比较,口干口苦的疗效最为显著(p<0.05);对胁肋隐痛、腹部胀满、烦躁抑郁三项的有效率在67名2%一89.41)%之间,与对照组比较,疗效显著(P<0.05)。另外对舌苔厚腻、黄腻有明显的改善作用,对肝脾肿大、肝区叩痛、蜘蛛痣、肝掌、舌暗、舌边红、脉滑或弦数均有一定的治疗作用。苏保亮等观察复方丹蔑颗粒剂和甘利欣胶囊对慢性丙肝的疗效,结果丙肝患者的肝功能复常率均有较好的疗效,但在抗纤维化疗效方面复方丹蔑颗粒剂明显优于甘利欣胶囊,显示了复方丹蔑颗粒剂治疗肝纤维化的独特疗效。亦证实复方丹蔑颗粒是对于肝纤维化具有显著的阻断和逆转作用。王桂霞等用苦参素治疗慢性丙肝肝纤维化苦参素治疗2 个月,患者肝功能较治疗前明显改善;苦参素抗纤维化的机制为抑制纤维细胞的活化与胶原合成,增加胶原酶的活性,促进胶原降解和肝细胞再生,抑制单核2巨噬细胞、枯否氏细胞分泌细胞因子,抑制肝星状细胞的活化、增殖,从而阻断或逆转肝纤维化。三、中西药联用治疗王建生等用双环醇片联合苦参素治疗慢性丙肝观察显示两者均有较强的抗炎和抗肝纤维化作用,但抗病毒作用较弱,尤其对丙肝病毒作用很差。郭琳娜等用复方苦参注射液联合干扰素治疗慢性丙肝,证明该药与干扰素合用时对慢性丙型肝炎具有良好的治疗作用,其疗效要优于单用干扰素组,两者合用有协同作用。尤其对肝区疼痛、肝纤维化的改善较为明显。并且随着物使用时间的延长,症状体征有进一步改善的趋势。刘文斗等应用愈肝胶囊(含赓香、人工牛黄、水蛙、炎患者(HA)紫河车等)联合+-2b干扰素治疗慢性丙型肝3个月后肝功能指标明显改善,以透明质酸的改善最为显著,对患者纳差、乏力、胁痛等临床症状改善较为明显,HCV - RNA腹 胀、阴转率为59. 65%o。张博等运用加味逍遥散联合rIFNa lb治疗慢性丙型肝炎,证明能减轻rIFNa lb的副作用,改善临床症状,提高HCV阴转率,增强其远期疗效。郭华等证实汉方药小柴胡汤可减轻干扰素治疗的慢性丙型肝炎患者的副作用,合用小柴胡汤还可以减轻患者的心理负担。陆家武用中药结合干扰素治疗32例慢性丙型肝炎患者,对照组用干扰素。中药采用辨证论治,分肝郁脾虚型(用柴胡15g,获荃12g,生白术、党参、杭白芍各log,炒积壳、焦山桅、郁金各6g,甘草5g)、热毒内蕴型(用紫草、虎杖、连翘各12g,元参、山桅各12g,生地、丹皮、赤芍各log,郁金6g,甘草5g)、肝郁血癖型(用柴胡、川芍各12g,红花、茜草各9g,赤芍log,香附6g,甘草5g)、脾肾阳虚型(用炒党参、大熟地各15g,紫河车30g,构祀子、鹿角片、冤丝子各log,杜仲、牛膝各12g,炙甘草5g),结果治疗组显效率、有效率、总有效率均较对照组高。邓铁涛教授研制的中药制剂肝舒胶囊(太子参、获荃、白术、川草薛、褚实子、丹参、珍珠草、白芍、白花蛇舌草等)联合干扰素治疗慢性丙型肝炎,结果表明,中药制剂肝舒胶囊可提高干扰素治疗慢性丙型肝炎的疗效,且有助于减少复发。王丽等将中药制剂苦参素与干扰素联合应用治疗丙型肝炎,结果提示:具有抗病毒、免疫调控的双重作用,明显提高抗病毒疗效;丙肝病毒复制指标阴转后的反跳率较单独运干扰素的反跳率低,有利于病情的稳定;两者联合应用减少了干扰素致粒细胞下降的不良反应,利于干扰素的长程应用。张如坤等研究亦证实联合用药在改善自觉症状、降酶、清除病毒等方面具有互补和协同作用,从而提高了干扰素的治疗效果。由于慢性丙型肝炎患者肝纤维化的进展与感染HCV的年龄和病程相关,感染年龄越大,纤维化进展速度越快;随着HCV感染的时间增加,纤维化进展的速度明显加快,故治疗慢性丙型肝炎时还应注重抗肝纤维化的治疗。迄今为止,慢性丙型肝炎的预防和治疗都是不能令人满意的,因此在未来的研究中,无论西医还是中医,都任重而道远。
妊娠合并肝病,是孕妇较常见的病症,但其也如心脏疾患的病人怀孕一样,属高危产妇范畴。通常由于正常妊娠,肝病可有一定的生理改变,妊娠出现明显并发症时,剧吐、先兆子痫、子痫等可引起肝损害。妊娠还可诱发某些特有肝病,如妊娠肝内胆汁淤积,急性脂肪肝等。最不可忽视的是我国诺大的“肝炎患者基数”,到了婚育年龄,妊娠使她们的肝脏炎症雪上加霜……但无论何种原因,妊娠合并肝病或肝病基础上的妊娠,均有增强孕妇消耗,易引起流产或早产,并致胎儿死亡,足月妊娠分娩时,更易引起凝血功能障碍,大量出血不止。因此妊娠中晚期肝病易趋于重症,母婴病死率均高。由于客观的历史原因和医疗布局,医疗水平的不平衡,妊娠合并肝病的求医问诊处于极为不便的境地。特别是在广大的农村地区,不少综合性医院或妇幼保健机构无传染科或肝病专科,有传染科或肝病专科的医院又缺乏妇产科和新生儿病区,这给诊断、治疗和追踪观察带来极大的困难。因此建立完善的、规范的妊娠肝病诊治体系(机构),对患者的诊断、鉴别诊断以及治疗(包括分娩方式)进行严格的探讨和研究,对降低死亡率,确保母婴安康是极其必要的。一、诊断和鉴别诊断的问题妊娠肝病是妊娠有关的肝病还是妊娠期合并肝病,早期诊断是重要的,入院后由肝病科和妇产科共同会诊,将检查结果和资料进行分析,作出最后诊断选择合理治疗,保胎与否及分娩方案确定具有决定意义。文献报道:早期妊娠肝病的预后一般较好,但中晚期妊娠肝病则相对较重,预后欠佳。而中晚期妊娠肝病中,以病毒性肝炎为多,约占60%左右,妊娠特有肝病,如急性脂肪肝,胆汁淤积等占10%左右,其他类型肝病占30%左右。尽早明确诊断,是争取良好预后的关键,暂时难以诊断的,必须在严密的临床观察措施下,作为胎儿监测,作为严密观察,并按严格的程序进行评判,以期尽早明确。当然有的明确诊断需时间和手术、活检等。我们曾经见到一例妊娠肝损的患者,产程中大出血,经剖腹探查和肝组织活检确诊为肝血管瘤与宫颈粘连破裂所致;另一例诊为重症肝炎的妊娠患者,经剖宫产时的肝组织活检,确诊为淤胆型肝炎。二、ALT、BIT、白蛋白和PT的诊断意义妊娠肝病患者的ALT水平升高是共同的特征,以肝炎组或非肝炎组的ALT、AST结果分组处理p值,p值大于0.05,故无明显差异。故两者在肝炎和非肝炎妊娠中,诊断意义欠佳,这就是单纯靠酶学诊断给临床带来的困难原因之一。以胆红素的高低来看,肝炎和非肝炎的妊娠患者虽有一定区别,肝细胞性黄疸,BIT往往较高,除了与妊娠胆淤的鉴别尚有困难以外,其余一般皆无特殊问题,肝炎妊娠组和非肝炎妊娠组的胆红素经统计学处理,p<0.05,故两组胆红素的高低有明显差异。如将胆红素的增高再参考PT值,可对重型肝炎作出初步的诊断和预后判断。这对于及时制定是否立即终止妊娠、以何种方式终止妊娠是有参考价值的。白蛋白降低可见于正常妊娠,但其下降幅度一般小于5%,从肝炎妊娠组和非肝炎妊娠组蛋白变化的统计结果看,p<0.01,有非常显著的差异,ALB的明显下降是各类肝炎妊娠患者的一个显著特点。因此,对于白蛋白必须加强动态观察,并关注其下降幅度。凝血酶原时间作为一个客观指标,可用于判断肝脏凝血功能情况及肝病的预后,于非妊娠期的肝炎相似,肝细胞储备、合成功能明显下降,对生产的预后有极大影响。此值可折算成凝血酶原活动度,若参考纤维蛋白原则更有意义。除个别妊娠淤疸症和肝硬化的PT值稍有延长外,多数非肝炎的妊娠肝病病人PT均正常,有显著差异。PT延长于胆红素三、治疗方案及选择治疗采用针对病因的中西医结合治疗,中医方面推崇于“产前宜凉,产后宜温”的原则。对孕妇施以“疏理、化湿、和中、安胎、清热、降酶、温补”等多种方法,用药过程中尽量避免香燥走窜,湿热行气,活血逐淤等药味,以防出血,早产。产后则酌情运用温补,活血,退黄之品,加强对肝脏及全身的支持与呵护。妊娠肝病患者往往以转氨酶升高为主要表现,因此用甘草酸二铵或肝炎灵针降酶作为主要常规用药。但通过我们认为必须的严密观察,加强包括其后对待产及产后人群的随访和监测。分娩方式与预后的关系:通过对妊娠肝病患者临床症状和客观检查指标分析观察,胎儿发育情况允许的情况下,自然分娩应该是最佳选择。但是在肝脏功能进一步损坏,出现凝血机制障碍,肝肾功能减退,全身情况较差,危及胎儿及母婴的生命的情况下,终止妊娠,成为首要任务,是否立即终止妊娠,用什么方式终止必须视情况而定。一般而言,胎儿的呼吸、排泄等依靠母体来完成;孕妇的热量需求骤然增大,蛋白、维生素和必须元素需求量增加;各种性激素的分泌有碍于肝脏对脂肪的运转和胆汁排泄;分娩时孕妇紧张,饥饿,肾上腺素分泌增多,糖原储备下降;此时出血、麻醉等因素均可进一步加重肝脏损害。客观地说,妊娠胆淤症易使孕妇早产、产后出血,使胎儿早产、宫内窘迫;急性脂肪肝对母婴的死亡威胁最大;肝硬化的孕妇极易出血、产后大出血,并使胎儿流产、早产或死亡;慢性活动性肝炎的孕妇极易转变为重型肝炎,胎儿早产死亡的危险不容忽视;至于妊娠毒血症、子宫破裂等除非掌握早期剖宫产的指征,否则母婴死亡率也会增高。因此,把握好分娩方式至关重要。然而在理论上多数医者持“稳妥、安全”的观点认为:除非极个别重症病人,一般应予自然分娩。但从肝病患者的病情发展趋势看,继续妊娠非但等不到肝脏的功能改善,反而使肝脏负担进一步加重,蛋白糖原储备急剧下降,凝血机制严重障碍,肝损害将不可逆转,危及母婴两条生命。此时如以“稳妥、安全”而不敢冒手术的风险而等待自然分娩,那将是一个遗憾。用什么方式终止妊娠,没有统一的模式和本本规范,在严密观察病情的基础上,必须根据病情变化、肝损程度及胎儿在宫内的情况等作出抉择。如行剖宫产甚至应作好切除子宫的准备,这是切合实际的最佳选择。四、值得商榷的问题妊娠合并肝病的临床诊断符合率提高必须有严格的诊断程序、通过肝病科和妇产科医生的共同努力。妊娠重型肝病的处理,积极比保守等待好;在加强内科支持的基础上,及时地以剖宫产终止妊娠,有利于降低死亡率,提高母婴成活率,但也有不少值得商榷地问题。当妊娠急性脂肪肝与妊娠重型肝炎的临床鉴别尚有一定困难时,除借助于病毒指标测定,CT、B超的早期检查和分析临床特点以外,肝活检是必要的。但是对于高胆红素、凝血酶原时间明显延长和活动度下降的病人来讲,肝活检却是困难的,也是有争论的。不少资料对围产期肝病患者作了经皮肝穿后,提示肝穿前初诊确诊总符合率为61.24%,肝穿后提高为90.69%。但也有资料认为妊娠期肝病病理特异性差,诊断时必须密切结合临床资料。肝穿毕竟有创性,除非特殊需要,不宜普遍开展,且肝病的病理不能区别肝炎的病原,光、电镜对ICP的提示作用均不理想。如将临床资料和病史、体征以及剖腹产时对肝脏形态等观察,则将更有利于诊断符合率的提高。
脂肪肝是由肝细胞内脂肪堆积过多的病变。当肝脏脂肪代谢功能发生障碍,过量的脂肪在肝细胞内蓄积,甘油三酯含量超过肝湿重的5%,或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化,即称为脂肪肝。多数情况下,脂肪肝是可逆的